“珠江廣州河段首次檢出抗生素”，“濫用抗生素人類將面臨無藥可用境地”……濫用抗生素造成的細菌耐藥和藥物失效一直都是大家關注的焦點，國家相關部門也一直在呼吁降低六大類臨床常用藥物之首的抗生素使用量。廣東省衛生和計生委日前表示，將出臺“取消普通門診抗菌藥物輸液”的相關文件，并提出全省三級醫院(除兒童醫院和兒科)要率先全面停止門診患者靜脈輸注抗菌藥物。兒童醫院、各醫院兒科及其他各級各類醫療機構應采取切實有效措施，逐步減少直至停止門診靜脈輸注抗菌藥物……但省衛計委未透露具體實施的時間表。 新快報記者走訪發現，為落實國家、廣東省衛計委有關醫改政策精神，不斷提高用藥規范和用藥安全，廣州不少三甲大醫院已經悄然動起來，有的醫院甚至已全面叫停門診輸液，絕大多數醫院已在計劃或安排取消中。 【廣東藥科大學附屬第一醫院】 關閉共和門診部普通靜脈輸液室 “自4月29日起，我院已關閉共和門診一樓普通靜脈輸液室。”廣東藥科大學附屬第一醫院醫務部相關負責人告訴新快報記者，關閉的普通靜脈輸液室是之前醫院在共和門診部最大的輸液室，這是加強輸液管理的措施之一，目的是從醫院層面規范診療行為、促進合理用藥。此舉實施后，除特殊情況，共和門診部其他出診醫師不得再開出靜脈輸液和靜脈用藥醫囑，遇危急重癥病人，需要救治輸液的請有相關資質醫師緊急會診處理。 據了解，該院位于越秀區共和村的門診部，主要為鐵路系統幾十萬家屬還有附近社區居民服務，在輸液室正式關閉前，為避免造成患者不理解，醫院提前三天做了廣泛的宣傳，對為何要關閉輸液室進行了廣而告之。目前，共和門診部只開辟了小輸液室，目的是應急。而該院農林下路院區歷來沒有大輸液室，急診科也是有病情需要才允許輸液。 效果 抗生素在急診用藥中占比下降一成多 關停普通門診輸液室半個月成效如何?廣東藥科大學附屬第一醫院相關人士透露說：“普通門診輸液室關閉前，每天輸液90以上人次，關閉后現在每天急診(應急搶救)輸液人次在23以下人次。” 市民很平穩地接受了這個變化，半個月來，由于醫生、護士耐心科普，無激發醫患矛盾事件，無不理解爭吵事件。據介紹，實施新舉措半個月來，由于輸液量的減少，患者負擔減輕，絕大部分病人帶藥回家口服，而醫護負擔也減輕，醫保的支出也減少了。更重要的是，全院急診抗生素使用量也急劇下降，“前幾個月抗生素藥比上浮到45%-46%，抗生素占急診用藥高。到今年四月底，已經下降十多個點，只有33%了。” 【廣東省人民醫院】 僅保留兒科門診靜脈注射抗菌藥 首先明確規定53個病種禁止在門、急診靜脈輸液;接著停止門診患者(兒科門診除外)靜脈注射抗菌藥物……新快報記者從廣東省人民醫院了解到，該院從2015年開始，就持續推進門診靜脈輸液管控。 2015年8月份，省醫率先正式在最大的門診部試行門診靜脈輸液管控措施，考慮到群眾的接受度，為平衡過渡，首先明確規定53個病種禁止在門、急診靜脈輸液，門急診靜脈輸液僅能開具當天用量等措施，并印發《輸液安全應用知識》等措施。同時，管控“輸液箋”，更新門診診療系統，設置并調整“輸液箋”。 2016年2月該院啟用新的“輸液箋”。2016年4月管控延伸至門診靜脈推注、停止急診中成藥靜脈用藥，持續壓縮門急診靜脈輸液總量。在加強管控的同時，醫院還加強了監控，輸液處方專家點評小組對靜脈推注抗生素用藥進行專項點評。超范圍、超天數使用靜脈推注的輸液，每月公示批評。并加強急診輸液管控，急診坐位輸液區停止所有中成藥的使用，設立急診座位區年度輸液管控目標值，每月進行跟進目標值監控，并要求各科室促進門、急診靜脈輸液合理控制。 今年1月1日起，省醫停止門診患者靜脈注射抗菌藥物(兒科門診除外)。 效果 管控一年門診輸液量降幅高達73.6% 省醫門診辦、醫務部表示，經過一年的管控，2016年省人民醫院全年門診輸液量控制在66.02次/日，較管控前的250次/日，降幅高達73.6%，各季度處方點評的不合格率保持平穩，管控成效漸顯。目前門診的輸液總量已基本降到理想的狀態。 同時，該院進行負面處方點評管控。2016年2月，在信息系統的各項功能均已完善的情況，輸液處方的點評工作漸入正軌之際，對反復出現的違規處方進行院內公開批評。通過門診巡查、處方點評、誡勉談話、處方公示等方式穩步落實各步驟實施效果。 【廣州市婦兒醫療中心】 建全國首個BI系統監控收支用藥 對婦兒的抗生素使用，更為慎重。記者從廣州市婦兒醫療中心了解到，對兒童輸注抗菌藥物方面，多年前醫院就已經明確提出相關管控措施，輸液量年年下降，甚至連口服的抗菌藥物都嚴格管控。 為規范使用抗生素藥物，醫院還將財務、藥物使用、輸血等19項醫療流程實行閉環管理，用BI(智能運營決策分析系統)實施監控，其中，嚴格執行抗菌藥物及門診補液管理的智能化。 “只要一打開信息智能系統，哪個醫生開了什么抗生素，用量多少，有無依據等，一目了然。”市婦兒醫療中心副主任龔四堂說，用智能信息系統監控醫院運營，實時抓取相關信息，例如，如果抗生素用量超標準，系統就會報警。“智能系統剛開始使用時，我們處理了比較多濫用抗生素的行為，現在慢慢少了。”龔四堂表示。 效果 去年兒科輸液量已降低到1.54% 在醫院的努力下，近幾年，市婦兒醫療中心抗生素藥物使用率、強度、門診補液量等均直線下降。例如，2011年醫院患者抗菌藥物使用率是0.72%，2016年下降到0.42%;2011年兒科門診補液量是18.90%，2016年降低到1.54%;2011年門診患者抗菌藥物使用率31.99%，2016年直線下降到7.34%。 龔四堂說，醫院建立臨床數據中心，通過BI對醫療質量、醫院運營等關鍵醫療指標進行實時監控，實現日、周、月、季、年同比、環比及各種數據分析;與電子病歷系統對接，設置預警提醒，實現追溯至個體的醫務人員及單個病歷功能。對用藥、輸血、手術交接、檢驗、病理、母乳等十九個主要的醫療流程進行閉環管理，效果顯著、方便快捷。 醫院管理者 減輕醫護壓力，降低患者支出 減少門診輸液量、甚至停止絕大多數疾病的輸液，會否造成醫院收入降低的情況?對此，廣東藥科大學附屬第一醫院醫務部負責人明確回答說：“不會減少醫院收入，反而能減輕醫護壓力，降低患者支出，減少副作用，還能提高醫院的有效收入。” 據該人士介紹說，輸液量增加，從績效來看，對醫院更多是負面影響。首先靜脈用藥后，采用靜脈給藥，藥占比就高，有效收入反而降低。例如醫院收入100元，主要由三大部分構成，分別是藥品、耗材和醫護的有效收入。相對來說，真金白銀的有效收入是醫生的診金、掛號費、手術費、換藥查房費等，這些醫生的腦力勞動和技術性操作是有效收入，而藥和耗材都有成本，如果這兩塊的占比高了，有效收入就降低。如果一家醫院藥占比控制在36%，耗材占比10%，那有效收入就有54%。 另外，輸液需要醫護更多的人工支出。之前廣東藥科大學附屬第一醫院大輸液室需要安排6名護士日夜值守，一年假設六十萬元的成本，關閉輸液室后，護士可安排在其他崗位。 “現在病人的輸液反應少了，醫護工作量下降了，更多病人帶藥回去，盡量口服。”上述負責人表示，輸液是被世界衛生組織(WHO)推薦的最后一種給藥方式，而不能作為首選，在我國卻幾乎成為目前醫院臨床為患者提供或患者要求的一種首選給藥方式。過度輸液會有很多不良反應，由于受PH值、滲透壓、微粒、內毒素、藥物濃度、藥液放置時間、滴注速度等因素影響，靜脈輸液比其他給藥方式更易發生藥品不良反應。過度輸液容易發生靜脈輸液并發癥，包括血流感染、血容量不足、肺水腫、外周水腫、血電解質異常等。不僅使患者經濟負擔加重，過度的不必要的靜脈輸液增加了醫療資源的支出，也增加了患者的經濟負擔，更加重了醫務人員護理的工作強度，間接影響醫患關系。 國家政策 抗菌藥物使用范圍進一步收窄 多年來，國家關于抗菌藥的使用一直越來越嚴格。在此背景下，廣東省衛計委將“取消普通門診抗菌藥物輸液”列為2017年擬作出的12項重大行政決策的第6項。此前，已有安徽、江蘇、江西、浙江、上海等地衛計委相繼就“取消普通門診抗菌藥物輸液”發文。抗菌藥物監測范圍也逐漸從二、三級醫院，擴大到基層醫院和民營醫療機構。 今年2月，國家新版醫保目錄印發，包括口服制劑在內的抗菌藥物使用范圍進一步收窄。備注欄有報銷限制的的抗菌藥物中，除了7個品種明確限制2線用藥，余下多數品種均限制重度感染或有明確診斷依據，相當于斬斷了這些品種進入基層醫療機構的渠道。 今年3月，國家衛計委發布《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理遏制細菌耐藥的通知》，除了強調要重視和落實“抗菌藥物管理”，包括目錄備案、分級標準和處方權限等常規要求外，還提出了“加強抗菌藥物臨床應用重點環節管理”，包括對特殊使用級抗菌藥物先行實施專檔管理以及對基層醫療機構以及二級以上醫療機構中抗菌藥物臨床使用量大的科室實行重點管理。 從現行的政策走向上看，無論口服還是注射制劑的抗菌藥物，在包括基層的所有醫療機構，都將面臨全面的嚴格監管。 江蘇在全國率先全面叫停門診輸液 他山之石 2014年8月，安徽省衛計委公布“不輸液清單”，列出了不需要輸液的53種病癥。 隨后，江蘇省在全國第一個全面叫停門診輸液，該省衛計委規定，從2016年7月1日開始，全省二級以上醫院(除兒童醫院)全面停止對門診患者靜脈輸注抗菌藥物，到2016年年底，全面停止門診患者靜脈輸液。 此后，江西、浙江、上海等地衛計委相繼就“取消普通門診抗菌藥物輸液”發文。抗菌藥物監測范圍逐漸從二、三級醫院，擴大到基層醫院和民營醫療機構。 數據 2016年藥品不良反應中靜脈注射給藥占59.7% 今年4月28日，國家發布2016年度《國家藥品不良反應監測年度報告》(下稱《報告》)。2016年全國藥品不良反應監測網絡收到《藥品不良反應/事件報告表》143萬份，較2015年增長了2.3%。 按照藥品給藥途徑統計，2016年藥品不良反應/事件報告涉及的藥品給藥途徑分布中，靜脈注射給藥占59.7%、其他注射給藥(如：肌內注射、皮下注射等)占3.4%、口服給藥占33.7%、其他給藥途徑(如：外用、貼劑等)占3.2%。與2015年相比，總體給藥途徑分布無明顯變化。 2016年抗感染藥物的藥品不良反應報告/事件數量排名前3位的是頭孢菌素類、喹諾酮類、大環內酯類，排名前3位的品種為左氧氟沙星、阿奇霉素、頭孢曲松。嚴重報告中排名前3位的是頭孢菌素類、喹諾酮類、抗結核病藥，與2015年相比，抗結核病藥超過青霉素類上升至第3名。2016年抗感染藥物嚴重不良反應/事件報告數量排名前3位的品種左氧氟沙星、頭孢曲松、頭孢哌酮舒巴坦。與2015年基本一致。 按藥品來看，2016年抗感染藥物不良反應/事件報告中，注射劑占78.3%，口服制劑占19.4%，其他劑型占2.3%，與藥品總體報告相比，注射劑比例偏高。嚴重不良反應/事件報告中，注射劑占82.1%，口服制劑占17.3%，其他劑型占0.6%，與藥品整體報告相比注射劑比例偏高。
鏈接：廣東省衛生計生委2017年擬作出的重大行政決策事項目錄-廣東省衛生和計劃生育委員會
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